大腿骨頸部、転子部骨折 理学療法(治療・前編)

新人理学療法士 勉強
taro
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頚部骨折の患者さんの評価はしたけど、
治療はどうしていけばいいだろう
なんかやることがたくさんある感じがする

大腿骨頸部骨折、転子部骨折の理学療法(評価)の続きです。
評価を行い、いざ治療となると、やることがたくさんあってどこからやっていいか
困ってしまいますよね。自分も新人の頃、なんか問題点はたくさんあるし、どこからやっていけばいいのか困っていました。自分の思う大腿骨頸部骨折、転子部骨折の治療に関してのPOINTについて解説していきます。
POINTは、疼痛を対処しつつ、股関節の機能を向上させていくことです。
疼痛はどうやって対処していけばいいか、
股関節の機能はどうやって向上させていけばいいか解説していきます。

大腿骨頸部骨折、転子部骨折の治療のPOINT

POINTは、疼痛の対処股関節の機能の向上です。
大腿骨の骨折でも様々な症例様がいらっしゃるとは思いますが、
多いパターンで、解説していきます。

疼痛は、ほとんどケースで認めることが多いです。
今回の疾患による影響、元々膝が痛いことや負荷が強いことで疼痛が出現したり
様々な原因で疼痛が出現する場合があります。
そのため、疼痛の対処方法について解説していきます。

股関節の機能向上は、今回の骨折により100%機能が低下している
思うので、必須です。疾患、骨折の部位から介入していくことは最重要にして
基本中の基本です。介入中や問題が出現した際に、原因をたどると元々の疾患による影響が大きいことが多いです。

疼痛はどうやって対処すべきか

原因の追究が必要!!
問診→評価→治療です

具体的な疼痛の場所を挙げて、そこに対する対処方法を紹介してもいいんですが、
今回は考え方を紹介してみようと思います。
基本的な考え方を知っていれば、後々応用が利くと思うからです。
そのうえで、疼痛の原因について本などで調べると、
より効率的に疼痛の原因にたどり着くと思います。

まずは、疼痛の場所、いつからか、どんな場面で痛いかということで、
原因を絞り込みます。

疼痛の場所について

股関節なのか膝関節なのか腰部なのか
→前面なのか後面なのかなど

ピンポイントで痛いのか、周辺が痛いのか

これだけでもどのあたりの組織が影響している考えることができます。

いつからか

10年前からあるのか、術後出現したのか、それとも昨日から出現したのか
それにより、対処方法も変わってきます。

10年前だったら、慢性痛の可能性が高いし、
術後なら、術後からどれくらい経ったか評価し、急性期、慢性期に合わせ介入していく必要があります。

疼痛が発生した時期からどの程度経過したかで、
行うべき治療、逆に行わない方が良い治療があるため、注意すべきです。

どんな場面で痛いか

歩行中なのか、安静時か、膝を曲げた時か

様々な場面があり、
さらに、歩行中と膝を曲げた時など2つ以上ある場合もあります。
共通しているところを抜き出し、考察していくと良いでしょう。

歩行中だと、どの時期に痛いのかに着目すると、股関節を伸展させると痛いのか、
それとも、膝を曲げると痛いのかなど特定することができます。
また、筋収縮により、疼痛が発生している場合もあるため、注意が必要です。

大腿骨頸部、転子部骨折の多いパターン

  • 鼠径部痛、術後、股関節屈曲時
  • 大腿外側部痛、歩行練習量増やしてから、歩行時痛

自分は、この2パターン良く経験してきました。
経験をもとに自分が調べてきたことも含め、紹介していきます。

鼠径部痛、術後、股関節屈曲時

その3つのキーワードからは、
手術の影響??
鼠径部付近の組織が影響??
股関節屈曲時痛だと、筋性or組織の影響??
といった感じで考えます。

これから考察すると、手術の影響で、股関節屈曲時、鼠径部痛なので、
組織のインピンジメント(挟み込み)が起きているのかなと考えられます。

更に考えると、術後の影響というと、侵襲された筋や組織の影響が考えられます。
また、その侵襲により、疼痛が発生している可能性があるな、、など
鼠径部は、筋だと、恥骨筋や腸腰筋、大腿直筋の起始部などがあります。

これらをまとめると、手術の影響で、筋や組織に侵襲が起こり、疼痛が発生。
その後、鼠径部の筋に防御性収縮が持続して発生し
さらに股関節を屈曲させることで、挟み込みが疼痛の原因になっていると考えています。

では、治療は、術後の疼痛のケア、鼠径部の筋の防御性収縮↓を
行えばよさそうですね

治療

  • 術後の疼痛のケア → 炎症期であればアイシングなど
  • 鼠径部の筋の防御性収縮↓ → 疼痛のない範囲で自動介助運動

大腿外側部痛、歩行練習量増やしてから、歩行時痛

術後ある程度経過し歩行練習を開始。その後、歩行量を増やした時に
大腿外側部の疼痛が出現することが多いパターンです。

このキーワードからは、
大腿外側部付近の組織が影響??
歩行量を増やしてからだから、歩行が影響??
歩行時痛、、歩行が影響??

これから考察すると、
歩行、大腿外側部付近の組織が影響してそうだから、
前額面の問題が起きているのかな、
また、中殿筋とか大腿筋膜張筋が影響してそうだななど

そこから、立脚中期に着目し再度、歩行分析を行います。

例として、立脚中期に骨盤動揺があり、その影響で、大腿筋膜張筋、中殿筋に
伸張ストレスがかかっていることが考えられます。歩行量を増やしたことで、
そのストレスが増加したと考えられます。といった風に考えることができます。

治療

  • 大腿筋膜張筋、中殿筋のリラクゼーション
  • 動作学習 → 骨盤中間位での荷重促し
     (壁を使用して行う、骨盤中間位保持し荷重かけられるような環境設定を)
  • 動作学習 → 荷重が外側へなっている可能性があるため
     (正しい荷重位置を促す、ウエッジなどの使用もよい)
  • 中殿筋の筋出力向上

まとめ

長くなってきたので、股関節の機能向上については、治療(後編)で紹介します。

疼痛は、大腿骨頸部骨折、大腿骨転子部骨折で発生しやすく
治療の優先順位が高いものだと思います。疼痛の原因は、様々あるので難しいとは思いますが、詳細に評価することで良い治療に繋がります。

術後の疼痛のケアは、炎症期なのかどうかで、
アイシングなど治療法は変わってきます。また、防御性収縮がある場合も、動かせる範囲で少しづつ動かしていくことが大切です。

間違いなどありましたらコメントよろしくお願いします。

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